DBT Skills Training

Terapia dialettico comportamentale

Uno sguardo d’insieme

di Emanuele Fazio

La terapia dialettico comportamentale

La terapia dialettico comportamentale (DBT) mette al centro del suo modello terapeutico l’assunto filosofico della dialettica, unitamente alle tecniche psicologiche proprie del comportamentismo.
L’assunto filosofico della dialettica, che attinge a piene mani al pensiero del filosofo greco Eraclito. postula che:

• la realtà è formata da opposti;
• gli opposti sono entrambi veri;
• non c’è niente di permanente tranne il cambiamento.

La via di uscita dal disagio psicologico inizia quando si accetta che i tre assunti prima detti sono veri.

Emanuele Fazio
Psicologo a Roma Nord

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Uno sguardo ai principali pilastri della DBT

La terapia dialettico comportamentale si regge su tre grandi pilastri filosofici e scientifici, sui quali si costruisce la relazione d’aiuto:

Tutte le cose sono interconnesse. 

Tutto e tutti sono interconnessi e interdipendenti. Siamo tutti parte di una grande comunità dove ognuno ha bisogno dell’altro per raggiungere uno stato di benessere e di felicità;

Il cambiamento è costante e inevitabile. 

Non si tratta di un’idea nuova. Eraclito diceva che l’unica certezza nella vita è il cambiamento. La vita è piena di sofferenza, ma poiché il cambiamento esiste, essendo il cambiamento l’unica cosa di cui puoi essere certo, anche la tua sofferenza cambierà;

Gli opposti si integrano per formare un’approssimazione più fedele alla realtà. 

Questo è il principio cardine della dialettica. Una sintesi dialettica unisce la tesi (un’idea) e l’antitesi (il suo opposto). Nell’elaborare la sintesi delle due idee, il processo non introduce mai un nuovo concetto che non si trovi né nella tesi né nell’antitesi. A rigor di logica, la sintesi incorpora un concetto della tesi e uno dell’antitesi.

Come funziona la DBT?

La terapia dialettico comportamentale fu originariamente sviluppata da Marsha Linehan per il trattamento di persone che lottavano con comportamenti autodistruttivi e suicidari, e che successivamente diventò il trattamento primario per la condizione nota come disturbo borderline di personalità (BPD). Il trattamento è accettato da molti terapeuti e clienti, non solo perché è molto utile, ma perché integra elementi biologici, ambientali, spirituali e comportamentali. È anche unico, poiché bilancia la necessità del cambiamento di una persona con la necessità di accettare contemporaneamente ciò che si è nel momento presente.
Sebbene la terapia dialettico comportamentale sia stata originariamente progettata per trattare l’ideazione suicidaria e l’autolesionismo, si è successivamente rivelata utile per altre tipologie di disturbi.
Infatti, la terapia dialettico comportamentale è molto utile per chiunque abbia problemi di regolazione delle emozioni, anche se la causa non è correlata a una malattia psichiatrica.
Grazie al suo successo nell’aiutare le persone a imparare a gestire le proprie emozioni in modo più efficace, la teoria dialettico comportamentale è diventata un trattamento molto richiesto anche da persone senza alcuna diagnosi di disturbo mentale, ma semplicemente interessate a migliorare la gestione dello stress e la qualità delle loro relazioni interpersonali.

Una terapia modulare

La terapia dialettico comportamentale prevede la somministrazione del trattamento attraverso quattro moduli.

Terapia individuale: in questo modulo, il terapeuta lavora con il cliente per applicare le abilità o skill apprese durante il lavoro di gruppo.

Skill training di gruppo: in questa modalità, insieme a un gruppo di altre persone, vengono insegnate nuove abilità comportamentali, completati i compiti per casa e svolti giochi di ruolo per apprendere nuovi modi di interagire con gli altri.

Assistenza telefonica: in questa modalità, si può chiamare il terapeuta tra una sessione e l’altra per ricevere indicazioni su come affrontare situazioni difficili che dovessero nel frattempo presentarsi.

Consultazione tra terapeuti: in questa modalità, il singolo terapeuta incontra altri terapeuti DBT. Questi incontri aiutano i terapeuti a risolvere questioni difficili e complesse che emergono durante la terapia, agevolando lo scambio di idee e consigli su cosa fare quando la terapia segna il passo.

Le cinque funzioni del trattamento

La terapia dialettico comportamentale è un programma di trattamento modulare. In questo modo, la DBT è un insieme di trattamenti, piuttosto che un singolo metodo di trattamento condotto da un singolo terapeuta su un singolo cliente. Qualsiasi programma, qualunque cosa si scelga di fare, dovrebbe affrontare cinque funzioni chiave del trattamento:

Aumentare la motivazione al cambiamento

Cambiare i comportamenti autodistruttivi e disadattivi può essere molto difficile ed è facile scoraggiarsi. Il terapeuta individuale lavora con il cliente per assicurarsi che rimanga in carreggiata e riduca tutti i comportamenti che sono incoerenti con una vita degna di essere vissuta. All’interno della terapia individuale e di gruppo, il terapeuta chiede di monitorare i comportamenti e utilizzare eventualmente anche l’assistenza telefonica per raggiungere l’obiettivo.

Migliorare le proprie capacità

La terapia dialettico comportamentale presuppone che le persone che lottano manchino o abbiano bisogno di migliorare diverse importanti life skill, comprese le abilità che aiutano a regolare le emozioni, a prestare attenzione all’esperienza del momento presente, a muoversi efficacemente nelle relazioni interpersonali e, infine, ad essere in grado di tollerare lo stress.

Applicare ciò che si è imparato in terapia alla vita quotidiana

Se le abilità che si apprendono nelle sessioni di terapia di gruppo e individuali non sono praticate efficacemente nella vita quotidiana, allora sarà difficile dire che la terapia ha avuto successo nell’affrontare i problemi del cliente.

Strutturare il contesto socio-familiare in modo da potenziare la crescita personale

Una funzione importante è quella di assicurarsi di non ricadere in comportamenti disadattivi o problematici o, se lo si fa, di assicurarsi che l’impatto non sia duraturo. Strutturare il trattamento in modo da promuovere i progressi verso il tuo obiettivo è un modo per farlo. In genere, come terapeuta individuale mi assicurerò che tutti gli elementi di un trattamento efficace siano adatti alla tua esperienza di vita. A volte, se non sei ancora abbastanza abile per farlo da solo, potrò intervenire ma con la consapevolezza reciproca che tale intervento è temporaneo fino a quando non avrai acquisito le competenze necessarie.

Aumentare la motivazione e la competenza del terapeuta

Anche se aiutare le persone che arrivano in terapia con diverse richieste può essere molto gratificante, i comportamenti che le persone mettono in atto durante le sessioni possono affaticare il terapeuta, che avrà quindi bisogno di aiuto: è qui che entra in gioco il team di consultazione di cui si parlava prima.

Il quadro teorico della DBT

La teoria biosociale

La teoria biosociale della dottoressa Linehan afferma essenzialmente che le persone che lottano per regolare le proprie emozioni lo fanno a causa dell’influenza reciproca tra la natura[1] di quella persona – che la rende più emotivamente sensibile, reattiva e più lenta a ritornare al suo standard emotivo – e quello che Linehan ha definito il contesto socio-familiare sminuente.
Un contesto socio-familiare sminuente è quello in cui le esperienze emotive di un bambino non sono riconosciute come importanti oppure non sono tollerate dalle persone significative che gli sono vicine.
In genere, accade che:

• le esperienze emotive di un bambino non vengono prese in considerazione;
• il bambino ha un’escalation emotiva esplosiva e spesso violenta (anche nei confronti di se stesso) nel tentativo di ricevere attenzione e accudimento;
• il bambino riceve attenzione e accudimento;
• il bambino impara che deve esibire una sregolatezza emotiva per essere ascoltato.

Invece, quando viene punito per aver espresso le sue emozioni[2], il bambino potrebbe tentare di regolarsi usando comportamenti come l’autolesionismo. Questo, a sua volta, porta a un’emotività ancora maggiore, poiché il bambino sperimenta vergogna e senso di colpa.

La teoria comportamentale

La teoria comportamentale spiega il comportamento umano analizzando gli antecedenti e le conseguenze del comportamento.
Gli antecedenti sono gli eventi, le situazioni, le circostanze, le emozioni e i pensieri che hanno preceduto il comportamento – in altre parole, gli eventi che stavano accadendo prima che il comportamento si verificasse – mentre le conseguenze del comportamento sono le azioni o le risposte che seguono il comportamento.
È nella comprensione degli elementi che causano la manifestazione dei comportamenti – e anche nella comprensione di ciò che fa andare avanti i comportamenti – che la teoria comportamentale viene applicata, al fine di ridurre i comportamenti disadattivi e aumentare le risposte adattive.
Un elemento importante di questa teoria è che i comportamenti disadattivi vengono mantenuti perché una persona non ha le capacità per un funzionamento più flessibile.
Ciò avviene a causa di problemi nell’elaborazione delle emozioni e dei pensieri, motivo per cui c’è molta enfasi sull’utilità dell’insegnamento delle skill per evitare la sregolatezza emotiva.

La filosofia dialettica

Essenzialmente, la teoria dialettica afferma che la realtà è un insieme di forze interconnesse e correlate, molte delle quali in opposizione l’una all’altra. È la sintesi continua di forze, idee o concetti opposti che definisce la dialettica.

Le cinque fasi di trattamento della DBT

La teoria dialettico comportamentale si compone di cinque fasi di trattamento:

Pretrattamento

Questo è il periodo di tempo in cui la persona si impegna direttamente con se stessa e con il proprio terapeuta a iniziare la terapia dialettico comportamentale. In questa fase di pretrattamento, il paziente scrive un elenco di comportamenti problematici che interferiscono con il suo ideale di vita, attribuendo a ciascun comportamento un grado o valore di rilevanza.

Fase 1

In questa fase, l’obiettivo principale è quello di ridurre i comportamenti più gravi e che hanno un grande impatto sulla vita di una persona. Si tratta di comportamenti che interferiscono:

• con la terapia come essere in ritardo alle sessioni o non completare i compiti a casa
• con la qualità della vita come l’abuso di sostanze e trovarsi coinvolti in relazioni interpersonali dolorose.

Fase 2

In questa fase, la persona si concentra su quelle esperienze emotive che potrebbero essere collegate all’infelicità e al disagio che sta provando.

Fase 3

In questa fase, vengono affrontati problemi residui ma non meno importanti, come la noia, il senso di vuoto, il lutto e gli obiettivi di vita.

Fase 4

In questa fase finale, la persona approfondisce la consapevolezza di sé e il proprio senso di incompletezza, diventando più spiritualmente appagata e riconoscendo che la maggior parte della felicità risiede all’interno del sé.

Le 4 skill della DBT

La DBT presuppone che molti dei problemi si verificano perché le persone non hanno, o non possono usare in modo efficace, le skill per gestire situazioni emotivamente importanti.
Più specificamente, l’incapacità di utilizzare un comportamento efficace quando è necessario è spesso il risultato della non conoscenza della skill ad esso associata, oppure di come utilizzarla. Coerentemente con quanto appena detto, è stato dimostrato che l’uso delle skill DBT porta a un miglioramento dell’umore e migliora la regolazione delle emozioni e l’interazione con le altre persone. Ecco le 4 skill:

Mindfulness

In parte derivata dallo Zen e dalle pratiche meditative orientali, la DBT insegna alle persone l’importanza di essere consapevoli. In altri articoli rispondo alle domande: “Come faccio a praticare la mindfulness?” e “Come faccio a mettere in atto queste skill di mindfulness?”

Efficacia interpersonale

La DBT insegna i modi più efficaci per:

• ottenere dagli altri e da sé stessi ciò di cui si ha bisogno e che si vuole;
• ridurre i conflitti interpersonali, migliorando o risolvendo le relazioni difficili e complicate;
• saper dire “no” a richieste irragionevoli.

L’obiettivo è aiutare una persona ad avere il massimo rispetto di sé, migliorare la proprie strategie di coping e riconoscere i propri bisogni e quelli degli altri come entrambi importanti.

Tolleranza allo stress

Mentre molti approcci al trattamento della salute mentale si concentrano sul cambiamento delle situazioni stressanti, la DBT si concentra sull’insegnamento delle skill che consentono alle persone di tollerare queste situazioni, spesso cariche di dolore emotivo o angoscia. L’insegnamento punta anche a evidenziare la distinzione tra l’accettazione della realtà così com’è e l’approvazione di questa realtà.

Regolazione emotiva

Al centro di molti dei problemi in cui la DBT è efficace c’è la scoperta che le persone che lottano per regolare le proprie emozioni non hanno la capacità di farlo in modo efficace. L’obiettivo di questo modulo di skill è quello di

• far sì che le persone sappiano quale emozione stanno vivendo;
• quali sono i fattori di rischio che rendono una persona vulnerabile e quindi vulnerabile alla sregolatezza emotiva;
• quali sono le funzioni delle emozioni;
• come regolare le emozioni quando queste sono asimmetriche rispetto alla situazione.

Come funziona il trattamento DBT

Come in parte già accennato, un trattamento DBT completo comprende:

• la terapia di sostegno e/o di abilitazione/riabilitazione individuale;
• la formazione di gruppo sulle skill;
• il coaching telefonico.

Le sessioni di gruppo si tengono in genere una volta alla settimana e durano due ore e mezza. Nel gruppo vengono insegnati i quattro moduli di abilità menzionati nella sezione precedente:

• mindfulness;
• efficacia interpersonale;
• tolleranza allo stress;
• regolazione delle emozioni.

In genere ci vogliono sei mesi per completare tutti i moduli, ma molte persone che fanno un trattamento di skill DBT lo proseguono attraverso la partecipazione al gruppo di formazione avanzato.

Nella sessione di gruppo, la prima ora è dedicata alla visione dei compiti assegnati la settimana precedente, mentre il restante tempo viene utilizzato per l’apprendimento, l’insegnamento e la pratica di nuove skill.
Nella terapia individuale, le skill apprese durante le sessioni di gruppo vengono esaminate nel contesto delle esigenze e degli obiettivi di trattamento individuali della persona.
Mentre nella terapia di gruppo la persona apprende le skill praticandole con gli altri componenti, nella terapia individuale apprende a generalizzarle, cioè a calarle nel contesto specifico e personale con il quale si confronta quotidianamente.

Trattamento di condizioni specifiche

La maggior parte degli studi di efficacia delle skill DBT sono stati effettuati reclutando persone con il disturbo borderline di personalità; tuttavia, le skill DBT sono state studiate in molte altre condizioni. Ad esempio, è stato dimostrato che le skill DBT hanno un certo grado di efficacia, da sole o in combinazione con altre terapie comportamentali, per condizioni come le seguenti:

• calo dell’umore e stati depressivi;
• ansia e fobie;
• uso e abuso di sostanze e/o comportamenti;
• comportamento alimentare non idoneo

E in popolazioni diverse, come ad esempio:

• popolazione carceraria;
• persone con disabilità anche gravi;
• familiari di persone con disturbo borderline di personalità;
• studenti di ogni ordine e grado con difficoltà di apprendimento e/o di socializzazione.

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